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Il peso sociale dei reumatismi infiammatori

Prof. Gianni Leardini
U.O. di Reumatologia di Venezia

Dimensioni del problema

Artrite reumatoide, artropatia psoriasica e spondilite anchilosante costituiscono i principali reumatismi infiammatori (i reumatismi infiammatori si distinguono clinicamente dalle altre malattie reumatiche perché caratterizzati da una cronica evolutività che porta, se non prontamente trattati, al rapido instaurarsi di danni irreversibili alle strutture articolari → disabilità → invalidità) ed interessano, nel loro insieme, più del 1% della popolazione italiana (Tab.1).  Per alcuni di questi pazienti, quand'anche abbiano seguito un corretto programma di cura, i trattamenti sono risultati scarsamente efficaci e per questi si apre la via del trattamento con i farmaci di nuova generazione. Degli stessi farmaci necessitano poi quei pazienti che, pur essendo all'esordio della malattia, presentano una forma particolarmente aggressiva, giacché, a tutt'oggi, solo la terapia con biologici offre una valida possibilità di arrestare il danno strutturale. È difficile in assenza di dati certi sulla gestione dei reumatismi infiammatori definire con esattezza il numero di coloro che potrebbero beneficiare di questi farmaci: verisimilmente, considerando il numero delle persone malate, la diversa aggressività delle artriti e la risposta attesa dai trattamenti tradizionali, la cifra dovrebbe superare i 70.000 pazienti per le sole artrite reumatoide ed artropatia psoriasica. Alla luce del costo dei farmaci biologici la terapia dei reumatismi infiammatori è evidentemente un problema di grandi dimensioni per l'economia del SSN, oltre che una questione sociale.

Costi sociali dei reumatismi infiammatori

I reumatismi infiammatori rivestono una particolare importanza sociale perché colpiscono molto spesso popolazione giovane, in età lavorativa (artrosi ed osteoporosi, malattie reumatiche su base degenerativa, seppure più frequenti rispetto ai reumatismi infiammatori, colpiscono prevalentemente le persone anziane). Nel computo dei costi di malattia, quindi, ai costi diretti rappresentanti dalle spese di gestione sanitaria della malattia si devono sommare altissimi costi indiretti conseguenti alle perdita di produttività (Tab.2).

Management del malato reumatico 

La gestione del malato reumatico in Italia presenta gravi lacune dal punto di vista organizzativo: la politica sanitaria riserva, infatti risorse insufficienti a dare una risposta soddisfacente alle esigenze di una popolazione di più di 6 milioni di cittadini (stima minimale: 5 milioni di pazienti artrosici, 700.000 malati di reumatismi infiammatori, altrettanti soggetti affetti da gotta, connettiviti ed altre forme meno frequenti). In particolare insufficiente è il numero di strutture assistenziali dedicate alla reumatologia e la loro distribuzione. Il problema, peraltro, non dovrebbe trovare difficile soluzione allorché si fosse presa coscienza che la grande parte della richiesta reumatologica può essere soddisfatta già da strutture ambulatoriali e, laddove si rendesse necessaria l'ospedalizzazione, attraverso l'attivazione di strutture semplici inserite nell'ambito delle U.O. di Medicina.

Organizzazione territoriale dell'assistenza al malato reumatico

Considerando poi che, in rapporto alla rapida evolutività che caratterizza i reumatismi infiammatori, la diagnosi deve essere quanto più possibile precoce, è necessario individuare dei percorsi diagnostico-assistenziali facilitati per i soggetti con sospetto di artrite, che coinvolgano il Medico di Medicina Generale, le strutture territoriali ed infine la specialistica ospedaliera. Allo stato attuale, infatti, solo presso un numero limitato di sedi sono erogabili quei presidi farmacologici moderni che garantiscono il migliore risultato terapeutico.

Le esigenze del malato artritico

Se si realizzasse un rete assistenziale integrata tra territorio ed ospedale si darebbe una risposta alle richieste dei pazienti, che vogliono vedere riconosciuto il diritto ad un libero accesso alle cure migliori senza condizionamenti negativi derivanti dalla limitatezza delle risorse economiche o dalla sede di residenza. Nel caso specifico del trattamento dell'artrite reumatoide, ad esempio, l'accesso ai farmaci biologici è limitato dalle scelte strategiche sul contenimento della spesa farmaceutica operate dai diversi stakeholders, talché esistono malattie ad alto impatto emozionale a cui viene riconosciuto un privilegio di spesa nei confronti delle malattie reumatiche che continuano, invece, ad essere considerate eventi di rilievo marginale. Ancor più gravi appaiono le responsabilità circa una normativa che vuole una gestione centralizzata dell'assistenza: infatti, se ciò dovrebbe garantire una più attenta prescrizione di trattamenti molto costosi e ad alto rischio iatrogeno, non è detto che ne contenga l'uso e si realizza comunque a scapito di una difficoltà di accesso e di approvvigionamento che grava sul singolo paziente. Dal mero punto di vista economico, poi, una gestione centralizzata comporta in realtà un aumento della spesa a carico del SSN, dei costi a carico del paziente e dei costi indiretti per la produttività che pazienti e caregivers subiscono allorché debbono allontanarsi dalla propria residenza  per accedere alle cure (Tab.3).

Disabilità derivante dai reumatismi infiammatori

Solo coniugando in maniera ottimale la disponibilità di nuove risorse terapeutiche ad un più efficiente sistema assistenziale si potrà verisimilmente contenere l'impatto disabilitante dei reumatismi infiammatori. In particolare sarà possibile ridurre la disabilità lavorativa misurata in percentuale di soggetti costretti ad abbandonare il lavoro, pari al 25-40% a 5 anni dall'esordio della malattia, ma che raggiunge il 60-85% dopo 10 anni. Da ultimo, ci sembra importante ricordare che, aldilà della disabilità, i pazienti affetti da artrite reumatoide hanno un aspettativa di vita ridotta con una probabilità di morte che è di 1,5 volte maggiore rispetto alla popolazione di pari età.

TABELLE

Tab. 1 –  Epidemiologia di alcuni reumatismi infiammatori

Malattia Casi % abitanti N. pazienti in Italia Note
Artrite reumatoide 0.46 262.000 Secondo la più recente indagine epidemiologica:  Studio MAPPING – Salaffi F et al, 2006
Artropatia psoriasica 0.42 239.000
Spondilite anchilosante 0.37 211.000

Tab.2 –  Costi sociali dell'artrite reumatoide in rapporto alla gravità (paziente/anno)

Stadio di malattia * Costi diretti Costi indiretti Costi sociali
622 € 771 € 1.393
1.025 € 913 € 1.938 €
821 € 1.298 € 2.119 €
1.418 € 2.366 € 3.784 €
Media 934 € 1.236 € 2.170 €

* I pazienti presentano: in 1° stadio nessuna disabilità; in 2° stadio lieve limitazione funzionale, ma in grado di svolgere le normali attività; in 3° stadio limitazione funzionale con limitazione delle attività; in 4° stadio grave disabilità con impossibilità a svolgere le normali attività. I dati sono derivati dallo studio sui costi sociali dell'AR riferiti all'anno 2000, prima della commercializzazione dei farmaci biologici (G.Leardini et al, 2002)

Tab. 3 –  Oneri aggiuntivi per l'accesso sul territorio ai farmaci biologici

Voce di spesa Costo unitario Costo annuale (# 6 rifornimenti)
Trasporto 31,04 € 186 €
Perdita di giornate lavorative del paziente (nel 40% dei casi) 60,34 € 145 €
del caregiver (nel 20% dei casi) 76,87 € 184 €
TOTALE 415 €

Per recarsi nella sede di approvvigionamento, cosa che si realizza per il 60% dei pazienti, le spese di trasporto sono a carico dell'utente, mentre sulla comunità gravano le spese di mancata produttività da parte dei paziente stesso (40% dei casi) o del caregiver (20% dei casi) allorché il paziente non è neppure in grado di muoversi autonomamente. I valori sono ricavati dal data base dello studio riportato in Tab.2