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Farmaci biologici, prospettive e risultati

Parla Giovanni Lapadula, professore Ordinario di Reumatologia, Direttore del Dipartimento di Medicina Interna  e Medicina Pubblica (DiMIMP), Università di Bari, Sez. di Reumatologia del DiMIMP, in occasione dell’incontro “Malattie reumatiche: verso una terapia dal volto umano”

L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria autoimmune a carattere cronico, fortemente invalidante: quali sono i suoi segni/sintomi e i relativi fattori scatenanti?

L’artrite reumatoide è una malattia che non ha segni premonitori e il suo esordio non è prevedibile. Ancora oggi non abbiamo indicatori che ci dicano con certezza se e quando questa malattia si manifesta in una persona. Solo da pochi anni sappiamo che la produzione di anticorpi anti CCP può precedere anche di alcuni anni la comparsa dell’artrite reumatoide, senza dare luogo ad alcuna manifestazione clinica, ma questo dato, interessante sul piano fisiopatologico, non ci consente di fare previsioni attendibili. Nella pratica clinica quotidiana, la malattia si manifesta con un esordio per lo più subdolo, con dolori articolari che tendono a persistere per più mesi: questo sintomo deve suscitare allarme, soprattutto quando si manifesta in soggetti di sesso femminile in età fertile.

Quali sono le persone più a rischio?

In assenza di sintomi specifici non ci sono parametri che consentano di individuare in maniera attendibile persone più a rischio di altre. Il senso comune attribuisce erroneamente l’artrite all’avanzare dell’età. Così, quando una persona giovane avverte dolori articolari e dice di sentirsi “come un vecchio”, non riesce a spiegare e comunicare compiutamente la sua condizione e finisce per vergognarserne e nasconderla agli altri, nella speranza che il problema si risolva da solo. Questo pregiudizio determina un forte ritardo nell’approccio con lo specialista e dunque la perdita di tempo prezioso per mettere in atto la terapia appropriata. Purtroppo il pregiudizio che questa patologia colpisca solo gli anziani persiste anche fra alcuni medici che non hanno potuto formarsi in modo specifico sulla problematica della reumatologia e in particolare dell’artrite reumatoide, “scoperta”, per così dire, solo di recente, quando la disponibilità di nuovi farmaci biotecnologici di grande efficacia ha modificato il destino dei pazienti artritici. In passato, non c’era grande interesse da parte dei medici nei confronti dell’artrite reumatoide, in quanto non si disponeva di terapie sicure ed efficaci e si era costretti ad assistere impotenti al progredire inesorabile della malattia. Oggi per fortuna ci sono le armi per intervenire presto e bene.

Un altro aspetto dell’artrite reumatoide è il suo carattere di malattia sommersa: tre quarti dei pazienti non sanno di esserne affetti e quindi non seguono alcun trattamento mentre la malattia progredisce. Nello stesso tempo si parla sempre più dell’importanza di una diagnosi precoce e di un inizio altrettanto precoce della terapia. Come anticipare il momento della diagnosi?

È essenziale promuovere la diagnosi tempestiva, sollecitando l’attenzione della popolazione sulla manifestazione dei segni e dei sintomi: al suo esordio clinico la malattia non ha ancora in sé i germi della cronicità e un intervento precoce e intenso, che sfrutti la cosiddetta “finestra terapeutica”, ne può determinare la remissione e forse anche la guarigione, scongiurando l’evoluzione verso l’invalidità e le sue pesanti conseguenze, economiche ma anche sociali: quando una persona si ammala di artrite reumatoide, soprattutto se si tratta di una donna, è come se ad ammalarsi fosse tutta la famiglia. È altrettanto importante che il medico di Medicina Generale sappia che quando c’è un impegno infiammatorio, ovvero dolore e tumefazione di tre o più articolazioni per più di tre mesi, si può porre l’ipotesi diagnostica di artrite reumatoide e inviare il paziente al reumatologo, che eseguirà le opportune valutazioni cliniche, coadiuvato dalle opportune indagini radiologiche e sierologiche. Poichè la diagnostica della artrite reumatoide in fase d’esordio manca di segni patognomonici, tutta la problematica dell’artrite è da affidare a clinici esperti in grado di svolgere l’ndispensabile lavoro di integrazione dei dati dell’osservazione clinica con quelli di laboratorio e dell’imaging.

La terapia dell’artrite reumatoide ha subito una svolta epocale con l’introduzione dei farmaci biologici (inibitori del TNF-alfa ed altri). A distanza di dieci anni dall’inizio del loro impiego, quali sono le aspettative del medico e del paziente nei confronti di queste terapie?

Fino agli anni ’90 avevamo limitate possibilità d’intervento, se non utilizzare farmaci antinfiammatori e DMARDs convenzionali per alleviare i sintomi. Con l’arrivo di infliximab, il primo farmaco biologico arrivato in Italia e commercializzato da Schering Plough, ci è parso di assistere a un miracolo: ricordo ancora oggi una paziente con una poliartrite acutissima, trasportata in barella nel nostro reparto, alla quale il farmaco fu somministrato come “terapia compassionevole”, che dopo tre mesi di terapia ci ha addirittura spedito una cartolina da una discoteca di Rimini. I farmaci biologici hanno realmente cambiato il corso della reumatologia: questi farmaci hanno una potenza 20-30 volte superiore rispetto a quelli precedentemente utilizzati e sono in grado di bloccare il danno articolare, prevenendo l’inabilità. Golimumab rappresenta un’importante tappa di questo processo innovativo e, grazie alle sue caratteristiche, offre oltre all’efficacia anche una valida risposta alle attese di qualità di vita del paziente. Il bilancio è dunque ampiamente positivo, anche se in Italia questi farmaci sono meno utilizzati rispetto al resto d’Europa, per difficoltà di carattere economico e limiti logistici, di disponibilità di poltrone trasfusionali, di ambulatori, di personale.

Dopo l’avvento dei farmaci biologici è possibile parlare di guarigione dell’artrite reumatoide?

Con l’esperienza maturata, il reumatologo esperto, per prudenza, parla sempre di remissione e mai di guarigione. Fra le ricerche più significative realizzate sull’artrite reumatoide va menzionato lo Studio BeSt, che ha consentito il monitoraggio per sei anni dei soggetti inseriti nel trial. La ricerca ha dimostrato che i pazienti che hanno iniziato presto e in misura adeguata e aggressiva il trattamento con infliximab in associazione con metotrexato (un farmaco antireumatico che modifica l’attività della malattia, DMARD) entrano in remissione: alcuni rimangono in remissione continuando l’assunzione del farmaco, altri sospendendolo e altri ancora, circa il 12-15 per cento, sono riusciti ad abbandonare qualsiasi farmaco senza avere più sintomi. Questi ultimi pazienti possono dunque sperare di essere guariti, anche se il timore di recidive a tutt’oggi non può ancora essere del tutto cancellato.

Le piccole articolazioni, in particolare quelle della mano, sono frequentemente colpite dall’artrite reumatoide generando disagi non marginali anche nell’assunzione dei farmaci. Ritiene che per questi pazienti il nuovo iniettore studiato per golimumab rappresenti un significativo progresso?

Uno dei problemi più invalidanti per i pazienti affetti da artrite reumatoide è la perdita della forza di presa, che è una forma d’invalidità importante, dal momento che si arriva a non poter sollevare nemmeno un bicchier d’acqua. Va quindi valutato con favore un dispositivo ad hoc come quello predisposto per golimumab che si adegua alla scarsissima forza di presa del paziente e favorisce così l’autosomministrazione del farmaco, aumentando la possibilità del paziente di seguire scrupolosamente la terapia. A volte le cause di alcuni abbandoni del trattamento sono da individuarsi proprio nella difficoltà tecnica di somministrazione, più che negli effetti collaterali del farmaco.